Bristol-Myers Squibb

Történeti áttekintés

Hasonlóan a szkizofrénia általános megítéléséhez, a betegség kezelése is jelentős változásokon ment keresztül az emberiség története során. Ezek között több „mérföldkövet” tartunk számon, s az utóbbi fél évszázadban a fejlődés felgyorsulásának is szemtanúi lehetünk. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy a kórkép gazdasági-társadalmi következményei súlyosak (hiszen a szkizofrénia rendszerint fiatal felnőttkorban kezdődik), s tekintettel a fejlődő világ népességrobbanására valamint a következményes demográfiai változásokra, bizonyos országokban a betegek száma az elkövetkező évtizedekben előreláthatólag nőni fog.

A középkori gyógykezelés tulajdonképpen a betegek társadalomtól történő elkülönítését jelentette, ekkor alakultak ki a „tébolydák”, ahol valójában kezelésről nem beszélhettünk.

A 17-18. században kezdődött meg a humanista szemléletmód kialakulása, melynek egyik neves képviselője Pinel (1745-1826), akinek nevéhez fűződik a betegek „felszabadítása” is. Az Egyesült Államokban 1753-ban egy pennsylvaniai kórházban „lelki azíliumot” létesítettek, melynek célja a mentális betegek kezelésének elősegítése volt. Habár ezen intézmények esetében sem beszélhetünk a mai értelemben vett kezelésről (hiszen gyógyszerek nem álltak még rendelkezésre, így elsősorban különféle fizikai eljárásokat alkalmaztak), jelentős változást hoztak az attitűd megváltoztatásában és ez önmagában jótékony hatással volt a betegekre.

A humanista szemléletmód kialakulását követő második mérföldkövet a biológiai terápiák megjelenése jelentette az 1940-es és -50-es években. Ekkor került bevezetésre az elektrokonvulzív terápia (1934, a magyar származású Meduna László nevéhez fűződik), az inzulinterápia, majd a gyógyszeres terápia.

Az elektrokonvulzív terápia bevezetése azon a tapasztalaton alapult, hogy epilepsziás rohamot követően a szkizofrénia tünetei a betegek túlnyomó többségében javulást mutattak. Ilyen görcsrohamot elektromos árammal, később nagy dózisú inzulinnal értek el. Bár az eljárások nem mindig voltak veszélytelenek, mégis „csodálatos” gyógyulásoknak lehettek tanúi a kor orvosai.

Az első, a szkizofrénia tüneteit enyhítő gyógyszer 1952-ben került kifejlesztésre, klórpromazin néven. Hatását a központi idegrendszer azon területein fejtette ki, melyek a dopamin nevű ingerületátvivő anyagot termelik. A klórpromazint számos egyéb, hasonló módon működő gyógyszer (úgynevezett első generációs antipszichotikum) követte, melyek bár időnként mellékhatásokat okoztak • elsősorban a mozgatórendszer gátlása révén - , nagy hatásfokkal javították, sőt szüntették meg a szkizofrénia tüneteit. Leginkább a pozitív/többlet tünetekre hatottak, a betegség egyéb tüneteit (negatív, érzelmi, memória) kevésbé javították. Közülük néhány még a mai napig forgalomban van a legtöbb országban.

Az 1980-as évektől jelentek meg évtizedes fejlesztés és kutatás eredményeképpen az ún. második generációs antipszichotikumok. Ezek a gyógyszerek lényegesen kevesebb mellékhatással bírnak, emellett a betegség számos járulékos tünetét is kedvezően befolyásolják.

A gyógyszeres kezelés fejlődésével párhuzamosan a pszichiátriai ellátás intézményrendszere is jelentős átalakuláson ment keresztül, melyet leginkább azzal jellemezhetünk, hogy a betegek kezelése egyre közelebb kerül a társadalom egészséges tagjaihoz. Bár léteznek még klasszikus pszichiátriai intézmények (régi nevükön elmegyógyintézetek), a legtöbb országban, így hazánkban is a pszichiátriai és szkizofrén betegek kezelésének színterei az általános kórházakba integrált pszichiátriai osztályok. Már az 1960-as évektől felmerült az igény, hogy a betegek a családjukhoz, korábbi életterükhöz visszatérve részesüljenek segítségben. Ez a „közösségi pszichiátriai” felfogás hazánkban is egyre nagyobb színteret hódít és számos szép példát láthatunk a megvalósítására is.

Mit jelent a kezelés a szkizofrénia esetében?

A szkizofrénia jelenlegi tudásunk szerint nem gyógyítható, de kezelhető, hasonlóan más krónikus testi betegséghez, mint amilyen például a cukorbaj vagy a reumatoid artritisz. Ez úgy is felfogható, hogy maga a betegség nem szüntethető meg (ellentétben mondjuk a megfázással), de tünetmentes állapot elérhető. A szkizofrén betegek körülbelül 75 százaléka reagál az antipszichotikumokra. A fennmaradó 25 százalék mintegy felénél egy a 70-es években kifejlesztett, ám esetenként súlyos mellékhatásai miatt már csak terápiarezisztens esetekben javasolt antipszichotikus gyógyszer lehet hatásos. Mivel ennek súlyos mellékhatásai • például görcsrohamok, vagy a csontvelő működésének halálos kimenetelű elnyomása • lehetnek, általában csak olyan betegeknél használják, akikre az egyéb antipszichotikus gyógyszerek nem hatnak

A kezelés hatása a betegség kimenetelére:

A gyógyszeres terápiákat tekintve jelenleg az antipszichotikumok jelentik a leghatékonyabb segítséget. Ezek csökkentik a tüneteket, és emellett a visszaesések számát is redukálják. Míg antipszichotikumok alkalmazása nélkül a visszaesések aránya egy éven belül 75 százalékos, addig ezeket a szereket alkalmazva kevesebb, mint 15 százalék. A betegség természetéből adódóan azonban még a legjobb esetben is a betegek közel fele 2 éven belül visszaesik.

A kezelés alapja a stressz-vulnerábilitás modell:

A betegség stressz-vulnerábilitás modelljéből kiindulva a kezelésnek is kettős a támadáspontja: egyrészt csökkenti az idegrendszer érzékenységét, másrészt meg kell küzdeni az állapot rosszabbodásához vezető stresszhatásokkal.

Az idegrendszer érzékenysége kémiai, azaz gyógyszeres kezeléssel csökkenthető. Gyógyszeres kezeléssel a tünetek csökkenthetők és a visszaesés is megelőzhető. A stressz faktorok pszichoszociális terápiák segítségével szűrhetők ki. Ezek ugyanis nagyban hozzájárulnak a rehabilitációhoz, segítenek a visszaesés megelőzésében, és összefogják az orvos-beteg környezetet

Mikor kell elkezdeni a kezelést?

A tapasztalatok szerint az első tünetek jelentkezését követően minél korábban elkezdődik a megfelelő gyógyszeres kezelés, annál gyorsabban szűnnek meg a tünetek és javul a betegség kimenetele.

A kezelés színterei:

Amint azt már említettük, a modern gyógyszeres kezelés megjelenése lehetővé tette a gyógyítás színtereinek átalakítását is.

A hagyományos kórházi osztályok a fekvőbeteg ellátás számos formáját biztosítják. Kórházi kezelésre a betegség súlyos fellángolásakor lehet szükség, amikor a tünetek esetleg a beteg vagy környezete épségét veszélyeztetik. Ilyenkor rendszerint úgynevezett akut felvételes (intenzív, szubintenzív) osztályra kerül a beteg, ahol biztosított a beteg érdekében a szoros ápolói és orvosi felügyelet. A tünetek javulásával nyitottabb légkörű részlegeken, osztályokon folytatódhat a betegek kezelése. Speciális formát képeznek a rehabilitációs osztályok, ahol a heveny tünetek lezajlását követően a betegek társadalomba, korábbi életterükbe történő visszailleszkedését segítik elő speciális terápiákkal. A kórházi kezelés másik indoka lehet a beteget ért lelki, szociális megterhelés is, mely a korábbi környezetéből történő átmeneti kiemelést teszi indokolttá; hiszen a stressz-tényezők a betegség tüneteinek romlását eredményezhetik.
A járóbeteg-ellátás különböző formái szintén fontos elemei a szkizofrénia kezelésének. Mivel a kórkép jelen tudásunk szerint nem gyógyítható, de tünetmentes állapot elérhető, a visszaesések megelőzésében a rendszeres orvosi ellenőrzésnek (havonta, esetleg kéthavonta) meghatározó szerepe van. Az ellenőrzések mellett az enyhébb fellángolások, epizódok is kezelhetők járóbeteg formában, főleg ha a tünetek kezdetekor már segítséget kér a páciens, esetleg hozzátartozója. A járóbeteg-ellátás színterei a kórházi osztályokhoz kötött szakambulanciák, a pszichiátriai gondozók, valamint a magánpraxisok.
Speciális forma az úgynevezett nappali ellátás, melynek keretében a betegek csak napközben vannak a nappali kórházban, de az idejük nagyobb részét családjukkal, személyes környezetükben élik. A nappali kórházakban a gyógyszeres kezelés mellett egyéb aktív (pl. pszicho-, munka-) terápiában is részesülnek a kliensek.
A háziorvos szerepe nem elhanyagolható a szkizofrénia kezelésében, hiszen gyakran ő jelenti az elsődleges kapcsolatot az egészségügyi ellátással. A tünetek felismerésében, betegének megfelelő ellátóhelyre történő irányításában, a számos belgyógyászati betegséggel is sújtott páciens testi állapotának ellenőrzésében jelenléte elengedhetetlen.
Hazánkban is számos kezdeményezés jött létre az átmeneti szállások, félúti intézmények megvalósítására. Ezekben az intézményekben a szociális problémákkal küzdő szkizofrén személyek kaphatnak meghatározott időre (többnyire néhány évre) szállást. Állandó felügyeletben nem részesülnek, de jól szervezett munkacsapat segíti mindennapi boldogulásukat.
Súlyosan beteg vagy szociális támasszal nem rendelkező páciensek esetében általános vagy pszichiátriai szociális otthonokban történik a betegek tartós ellátása.
A betegek kezelésének legoptimálisabb módja az úgynevezett integrált ellátás, mely a páciens aktuális állapotának függvényében alkalmazza és választja ki az egyes ellátási formák közül a legoptimálisabbat vagy ezek kombinációját. Az integrált ellátásban az egészségügyi, szociális, civil szervezetek valamennyi képviselője jelen van, és együtt segítenek a páciensnek.

Gyógyszeres kezelés

Az antipszichotikus hatású gyógyszerekkel a betegség legfőbb okát, egy idegingerület-átvivő anyag, a dopamin bizonyos agyterületeken fellépő túlműködését csökkentik, ez okozza ugyanis a betegség pozitív tüneteit: a gondolkodászavart, a hallucinációkat. Más agyi területen (például a homloklebeny területén) ugyanakkor dopaminhiányos állapot van, ennek köszönhetőek a negatív tünetek illetve a gondolkodás zavarai. Valamennyi jelenlegi antipszichotikum jellemzője, hogy a dopamin fokozott termelődése ellen hatnak.

Az első antipszichotikum 1952-ben került bevezetésre. Az ezt követő időszakban számos antipszichotikum került kifejlesztésre, ezeket összefoglaló néven első generációs vagy típusos antipszichotikumoknak nevezzük. Ezek elsősorban a pozitív tünetekre hatnak kedvezően, a szkizofrénia egyéb tüneteire nem vagy minimális mértékben, ezen kívül számos mellékhatással rendelkeznek, mely miatt használatuk egyre inkább háttérbe szorul. A ma használatos ún. második generációs vagy atípusos antipszichotikumok azonban már nem csupán a betegség pozitív tüneteit (téveszmék, érzékcsalódások, bizarr magatartás) befolyásolják kedvezően, hanem a negatív tünetek (szociális visszahúzódás, érzelmi elsivárosodás) kialakulását és progresszióját is megakadályozzák, esetenként jótékonyan hatnak a hangulati és kognitív tünetekre is. Emellett a korábbi szerekhez képest jóval kevesebb mellékhatással járnak, így jelentősen javul a betegek életminősége.

Az antipszichotikumok hatásának módja

Az antipszichotikumok valamennyi fajtája egy agyban található hírvivő, ingerületátvivő anyag, a dopamin működésére hat.

Mi a dopamin szerepe az egészséges agyban? A dopamin leegyszerűsítve négy agyi pályán hat, ezek:

Mezolimbikus pálya. Ez a terület felelős egészségesekben többek között az érzelmek szabályozásáért. Szkizofréniában ezen a területen a dopaminból a szükségesnél több van, ez tehető felelőssé a betegség pozitív tüneteiért (téveszmék, hallucinációk).A gyógyszerek célja ezeken a területeken a dopamin hatásának megakadályozása.
Mezokortikális pálya. Szerepe elsősorban a gondolkodási folyamatokban van. Szkizofréniában jellemzően a dopaminból túl kevés van, ez felelős a betegség negatív tüneteiért valamint a gondolkodási- és memória problémákért. A gyógyszerek célja ezeken a területeken a dopamin mennyiségének növelése.
Nigrostriátális pálya. Ez a terület gondoskodik arról, hogy mozgásunk összehangolt, célirányos, megfelelő gráciájú legyen. Parkinson-kórban az ezen a területen található idegsejtek pusztulása figyelhető meg, mely a betegek mozgásának meglassulását, darabossá válását, izmainak merevségét, remegést eredményez. Szkizofréniában ez a terület eredetileg nem károsodik, ugyanakkor az antipszichotikumok némelyike • főleg az első generációs antipszichotikumok • ezen pálya gátlásával mozgásrendszeri, parkinzon-szerű mellékhatásokat okozhat.
Tuberoinfundibuláris pálya. Ez a terület a hormonális rendszerben játszik szerepet, mégpedig a nemi funkciók (szexuális késztetés, teljesítmény, ivarsejtek érése, menstruációs ciklus, kismamák esetében tejelválasztás) területén. Szkizofréniában eredetileg ez a terület sem érintett, azonban az antipszichotikumok ezen pályák gátlása révén a nemi funkciók területén kialakuló mellékhatásokat okozhatnak.

Amint látható, szkizofréniában a mezolimbikus területen lévő dopamin többlet, valamint a mezokortikális területen lévő dopamin hiány felelős többek között a tünetek kialakulásáért. Az antipszichotikumok ezekre a területekre kívánnak hatni, szerencsés esetben úgy, hogy a másik két pályát (nigrostriátális valamint tuberoinfundibuláris) érintetlenül hagyják. Ezt azonban nem könnyű megvalósítani. A második generációs antipszichotikumok ezeknek a kívánalmaknak jobban megfelelnek, ennek köszönhetően a tünetek szélesebb körére hatnak, kevesebb mellékhatást okoznak. Ez annak is köszönhető, hogy a dopamin anyagcserén túl egyéb agyi ingerületátvivő anyagok (elsősorban a szerotonin) működését is kedvezően befolyásolják.

Mikor hatnak az antipszichotikumok?

Az antipszichotikumok nem azonnal fejtik ki hatásukat. Ahhoz, hogy teljes hatásukat kifejtsék, legalább 2-4 hétig, esetenként 3-6 hónapig is várni kell. Ezt az időszakot egyéb kiegészítő gyógyszereléssel illetve lelki támogatással, gondos ápolással lehet könnyebbé tenni.

Az antipszichotikumok csoportosítása

Az antipszichotikumokat tehát alapvetően két fő csoportba sorolhatjuk.

Első generációs ( más néven típusos, konvencionális) antipszichotikumok:
Második generációs ( más néven atípusos, nem konvencionális) antipszichotikumok

Mellékhatások

Mint minden gyógyszer, az antipszichotikumok alkalmazása esetében is jelentkezhetnek mellékhatások, melyek azonban nem mindenkinél jelentkeznek. A mellékhatások elsősorban annak tulajdoníthatók, hogy az antipszichotikumok olyan agyi területeken is meggátolják a dopamin hatásának érvényesülését, ahol arra szükség lenne. Így a mozgatórendszer dopamin gátlása miatt mozgászavarok léphetnek fel: kézremegés, hevenyen kialakuló izomgörcs, izommerevség, a mozgás kecsességének elvesztése, mimikaszegénység, akaratlan rendellenes mozgások, nyugtalanság. Az első generációs gyógyszerek tardív diszkinéziát, azaz akarattól független mozgászavart is okozhatnak. Ez leggyakrabban az ajkak és a nyelv görcsös, szabálytalan mozgásából, illetve a kezek és lábak csavarodó mozgásából áll. A tardív diszkinézia nem feltétlenül szűnik meg a gyógyszerek elhagyása után. A tartósan megmaradó tünetnek jelenleg nincs hatásos kezelési módja.

Az agyalapi mirigy területén kialakuló dopamin gátlás eredményezheti a hormonális zavarok fellépését. Ezek a szexuális késztetés csökkenésébe, menstruációs illetve fertilitási zavarokban, esetenként emlőduzzanatban és kóros tejcsorgásban nyilvánulhatnak meg.

Egyéb mellékhatások:

Alacsony vérnyomás, szédülés
Szájszárazság
Homályos látás
Székrekedés, vizelési nehézségek
Viszketés, kiütések, fényérzékenység
Súlygyarapodás, hajlam a cukorbetegségre

A gyógyszerek hatásai és mellékhatásai betegenként és betegségtípusonként mások és mások lehetnek. Ez az alkalmazott vegyület szervezeten belüli útjának különböző állomásain • felszívódás, fehérje-kötés, elosztás, receptorkötés, kiürülés • megnyilvánuló genetikai variánsokkal magyarázható. A szkizofrénia kezelése során a betegek egyénenként és betegcsoportonként különböző terápiás válaszokkal reagálnak ugyanarra a szerre. Ez esetenként nem várt és dózistól független mellékhatásokban nyilvánulhat meg.

Mellékhatások jelentkezésekor a kezelőorvos a pácienssel konzultálva alakítja ki stratégiáját: szükség lehet a gyógyszer dózisának csökkentésére, mellékhatást csökkentő egyéb gyógyszer adására, esetleg másik gyógyszer választására. Fontos tudni, hogy számos gyógyszer esetében a mellékhatások átmeneti jellegűek is lehetnek, néhány héten belül megszűnnek. Ennek tudatában a várható javulás reményében könnyebb elviselni a kellemetlenségeket.

Gyógyszerformák

Az antipszichotikus gyógyszereket különböző módokon lehet bejuttatni a szervezetbe. A választást több tényező határozza meg:

A beteg állapota: milyen gyors hatásra van szükség? Elfogadja-e a páciens a gyógyszert? Van a betegségbelátása?
Az adott gyógyszer hatásmódja, felszívódási tulajdonságai, valamint az elérhető formulái.

Gyógyszerformák:

Szájon át: tabletta, kapszula, szájban oldódó tabletta, oldat/szirup (pl. nyelési nehézségek esetén lehet hasznos)
Injekció:
1. gyors hatású: izomba, közvetlenül vénába
2. tartós hatású: depó antipszichotikumok. A depó antipszichotikumokat 2, esetleg 4 hetente szükséges adagolni. Az izomba (általában farizomba) beadást követően innen szabadul fel a hatóanyag.

Meddig kell szedni az antipszichotikmokat?

Ha a heveny tünetek lezajlottak, az antipszichotikus gyógyszerek folyamatos szedése jelentősen csökkentheti a további epizódok előfordulásának valószínűségét is. Az első pszichotikus epizódot követően legalább egy évig, ezt követően 5 évig ajánlott szedni az antipszichotikumot. Harmadik epizódot követően javasolt egy életen keresztül szedni a gyógyszereket.

A compliance, azaz az együttműködés kérdései

A kezelést jelentősen nehezítheti a betegségtudat hiánya. Emiatt ugyanis esetenként nehéz rábírni a pácienst, hogy rendszeresen szedje a szükséges tablettákat. A gyógyulási folyamat eredményességét alapvetően befolyásolja, hogy a páciens betartja-e a terápiás előírásokat. A kezelés kudarcának leggyakoribb oka a terápiás együttműködés hiánya, amely a visszaesések feléért felelős. A szkizofrén betegek 80 százaléka csupán részlegesen hajlandó együttműködni a terápiában. Ez annyit tesz, hogy a gyógyszerszedést elutasítják, illetve a gyógyszeres kezelés elmarad, vagy rendszertelenné válik.

Az antipszichotikus kezelés elhagyásának időtartamával arányosan egyre nő a visszaesések, illetve a kórházi újrafelvételek rizikója: a gyógyszerszedés 30 napon túli elhagyása körülbelül négyszeresére növeli az ismételt kórházi kezelés kockázatát. Minden egyes visszaesés tovább rontja a betegség prognózisát, növeli a család és a gondozó terheit, és egyben az egészségügyi források igénybevételét is.

Az együttműködés hiányának egyéb okai lehetnek:

Bizalmatlanság: a beteg nem bízik abban, hogy a gyógyszer segíteni fog a tünetek megszűnésében
Pszichotikus tünetek: a zavarodott gondolkodás, üldöztetéses téveszmék a gyógyszerrel/kezelőorvossal kapcsolatban
Tájékozatlanság: a beteg nem tudja, miért kell szedni a gyógyszert, hogyan hat, mi a következménye a gyógyszer elhagyásának
Mellékhatások
Stigmatizáció: nyilvános helyen, munkahelyen, iskolában a gyógyszerbevétel nehéz lehet
A fenntartó kezeléssel kapcsolatos értetlenség
Feledékenység, mely a betegség egyik tünete is lehet
A gyógyszerek költségei. Bár az antipszichotikumokhoz a szkizofrén betegek térítésmentesen jutnak hozzá, a kiegészítő gyógyszerek sokba kerülhetnek.

Egyéb gyógyszerek

Az antipszichotikumok mellett szükségessé válhat egyéb gyógyszerek szedése is. Ezek:

Altatók, nyugtatók
Hangulatstabilizálók
Hangulatjavítók
Mellékhatások kezelésére irányuló gyógyszerek
Társuló belgyógyászati és egyéb betegségek kezelésére irányuló gyógyszerek

Elektrokonvulzív kezelés

Az elektrokonvulzív kezelés virágkora a múlt század első felében volt. Ma is szükség lehet alkalmazására, mégpedig a gyógyszeres kezelésre nem reagáló, súlyos szkizofrén betegek esetében (illetve hasonló javallat esetén súlyos depresszióban). Tény, hogy a gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben 70%-ban javulást hoz az elektrokonvulzív kezelés. Hatását feltehetőleg az agyi ingerületátvivő anyagokra hatva fejti ki.

Alkalmazására a beteg vagy jogi képviselőjének beleegyezésével, teljes altatásban és érzéstelenítés mellett kerül sor.

Szerző: Saliga Enikő, dr. Nagy Orsolya

Források:

A Bristol-Myers Squibb Kft. nem vállal felelősséget a linkeken található információk tartalmáért!